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日前,市人力社保局会同市财政局联合下发通知,大幅上调全市医保门急诊待遇。政策一出,获得了很多市民出手点赞。随后大家也提出了一些问题,比如是所有参保人都享受吗?看病能少花多少钱呢?记者也专访了医保制度建设部门,回答大家关心的问题。

一、权威部门解读医保提额

本次调整覆盖哪些人群

在这次调整中,职工医保门急诊最高支付限额增加元,由元提高到元。居民门急诊最高支付限额增加元,由元提高到3元。虽然《通知》是本月下达的,但这次待遇调整从今年1月1日起就开始实行。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:这次调整门急诊待遇的政策覆盖万人,基本上覆盖了职工和居民所有的参保人群。

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职工和居民这两类参保人群又是怎么划分的呢?

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:职工的基本医疗保险我们主要覆盖的人群是有工作单位的职工,在职职工和退休人员以及部分灵活就业的人员。居民的基本医疗保险主要覆盖学生儿童、农村居住人员以及没有工作的城镇老年人。

限额增加后报销比例有无变化

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:报销比例,城镇职工的增加部分也就是说到部分报销55%。居民是报销到3,增加的部分是报销50%。基本是跟以前保持持平的。

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咱们在就医时都有体验,使用职工医保时一、二、医院的报销比例是不同的,从55%到75%不等。

医院的报销比例最高,这次调整后,元以下的部分报销比例仍按现行政策执行,没有任何变化;到之间的部分,医院级别,统一为55%。

而居民医保提高的元报销额度,比例和原来一样,仍为50%。

医院有药可取

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:经过测算,我们本次调待之后将增加基金支出15个亿。为了保证政策能够落到实处,基金已经安排到位。

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也就是说医保限额增加的这些资金是由人力社保局自己担负的,不需要单位和个人再进行额外的缴费。也有患者担心,会不会出现一些医疗机构由于拿不到钱导致空有额度、但无药可取的局面呢?尤其是在报医院,医保资金如何保证呢?

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:额度的分配将会有一个动态的调整,比如说就像去年年末一样,有一些家庭医生签约的患者都到基层医疗机构去就医,我们向基层医疗机构倾斜了7个亿的医保基金。如果一旦有就医流向、导向的变化,我们将及时做好调整,为患者提供好就医服务。

二、增投15亿补充百姓药费空档

医保报销额度的上调是惠及民生的好事,那么提升额度为什么选在这个时候?涨的这块钱又是如何计算出来的?提高额度后会重点解决哪些人群的问题呢?

场景一

市民陆肇瑛家

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陆肇瑛老两口都已经70多岁了,一些常见老年病都找上了身。像是冠心病、颈椎病、哮喘等等。要说现在看病拿药都挺方便,唯一困扰老两口的就是医保账户里每年元的报销额度不够花。

市民陆肇瑛:(从以前)就开始记载了,拿个笔记本记上他花多少钱我花多少钱,拿一次药多块钱,能走医保但是不够。现在难的就是这个。

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在陆肇瑛的本子上可以看到,去年全年她自己的医药费一共花了多块钱,一个月多不到。这样算到10月份的时候的额度就花光了,也就是说最后两个月她看病买药就全自费了。

市民陆肇瑛:退休金我是元,他是多元,我老那么自费我赚多少钱,咱没那条件啊!

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本来就钱紧,没想到去年年底,陆肇瑛的爱人突发心梗。医院的抢救目前病情已经稳定,但日常还需要吃药控制。这对家里的经济影响挺大,两个人的医保报销额度一下子都不够用了。

市民陆肇瑛:像他才两个月就花了多,我就愁得慌啊,愁得我睡不着觉,琢磨这个事。

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一个人的报销额度不够,自费勉强负担得起;现在两个人的都不够了,陆肇瑛特别担心,到了年底,家里的压力会很大。那么像陆肇瑛老两口的这种需求有没有普遍性呢?大家觉得医保报销额度提高多少能够用呢?相关部门的工作人员也下基层进行了走访调研。

场景二

和平区小白楼

社区卫生服务中心大厅

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙:大娘您取药是吧?

市民:我取了。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙:您今天取的什么药?

市民:我取的高血压心脏病的。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙:那您一个月基本上花(多少钱)

市民:得花几百块钱。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙:得花四五百。

市民:差不多。不够用的。

另一位市民:门大的这个额度有点少。

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像这样的调研,工作人员在基层跑了几个月,初步摸清了情况。天津60岁以上人口超过万,占全市户籍人口超过23%。这部分人使用的医保基金占到全年医保报销支出的将近7成,是最迫切的人群。而这些60岁以上的老年人超过6成患有两种或两种以上的慢性疾病,每个月的医药费都不少。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:一般都是70多岁的老年人,每个月的药费花费应该在四五百之间。

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如果按照一个月医保报销需求在元上下计算,那么现在每年的额度只能用到10月份。换句话说,大家的缺口实际就是最后两个月。

市民:这得算计,且得算计了。有一回腿疼,我的静脉发炎了,自己花了多,给我心疼的啊。

市民:吃药来讲呢,本来一天应该吃三次的,我们一天只能吃一次,省着花省着用,再涨点好了。

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也正是看到老百姓的需求,此次医保门急诊报销提升的额度就是有针对性地解决大家的问题,涨块钱就能填补很多老人缺口的那两个月,减少部分自付药费的负担。摸清了老百姓的需求,接下来的问题就是钱从哪来。按照测算,全市共有万参保人员,报销额度每上涨元医保基金就要多支出1.5个亿;涨就是15个亿。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长蔡若莙接受采访:这个不是空头支票,这个确实是投入了真金白银来惠民来保证这项政策的落实。

市民:解决好大问题了。涨点我们老百姓就受益多一点。

市民:我们为咱医保单位点赞,点个大赞!

三、提额4月启用已垫付可补报

此次医保门急诊报销额度提升政策发布是在三月份,但额度的提升是从一月份开始计算的,这中间的三个月大家的报销有什么变化?一旦在这期间花完了元的额度还能继续享受这个政策吗?我们接着往下看。

场景一

和平区小白楼

社区卫生服务中心大厅

患者家属王滨:前些日子我看新闻这几天的就是说从今年开始咱们医保有惠民政策,增加额度了?我就想问问,我们额度用完以后现在已经垫付了,新增长的这个我们怎么去看病用到这笔钱?

新闻画外音

王滨家里的一位老人一月份的时候突发疾病,当时情况比较紧急,医院。做了很多检查,最终确诊胆囊炎引发胰腺炎。医院的抢救和一段时间的治疗,现在老人的病情已恢复了稳定,不过钱没少花。

患者家属王滨:做了很多检查,老人有常见的老年病也都用了一部分医保的钱,等于我们医保花超了,已经是垫付了。超出这部分我们怎么用到新的政策上?

新闻画外音

这次给老人看病,王滨家全额自付部分大约块。记者也了解到,像王滨这样的情况不是个案,前三个月已经用完元报销额度并发生垫付的患者不少,那么该怎么处理呢?针对大家反馈的问题,市人社局六个相关处室的负责人又专门开了协调会。

场景二

人力资源和社会保障局会议室

会议现场讨论

市人力社保局医疗保险制度建设处副处长弓园远:我们有没有预案有没有想法?

医保支付管理处工作人员:分中心即时接单即时审核就近汇总。

南开分中心工作人员:审核的业务量比较大,工作压力比较大。

和平分中心工作人员:我们只有五名专业的审核大夫。

工作人员:截止2月底,职工超过最高支付额度的多人……

市人力社保局信息中心主任杨春宇:我们从2月14号开始其实已经进入一个开发状态了,当然这已经是在我们前面紧锣密鼓、事情提前做提前想的基础上才有这个时间点的。

工作人员:肯定是有难度,但办法总比困难多。

新闻画外音

头三个月已经用完了额度的患者,他们需要对这部分垫付的费用进行报销;同时,今年提升的额度从4月1日起大家才可以在医保定点的医疗机构直接刷卡使用。从政策出台到可以正式刷卡结算还需要一段时间完成测试,这期间也会产生额度花超了的情况,那么有什么办法来解决这个时间差的问题呢?

医保结算中心工作人员:垫付的这几百块钱不用直接报销。

医保支付管理处工作人员:因为垫付和联网是一个台账,一个最高支付限额,所以不影响后期刷卡。

市社保中心医保支付管理处处长刘光红:我们要开始提速,通过这一次的行为,把前面的超过的问题一并解决。

结语

按照鸿忠书记在市人力社保局民主生活会上的指示要求,这次提高基本医保门急诊待遇水平,坚决摒弃了“怕老百姓占便宜”的想法。在年初已经降低用人单位医保缴费比例1个百分点,全年减轻企业负担22亿元的基础上,再次提高医保门诊报销额度,让老百姓直接得到实惠。下一步,市人力社保局还将在着力完善大病保险制度、做好异地就医结算、推进付费方式改革、支持分级诊疗、严厉打击欺诈骗保行为等方面,推行多项医保惠民改革,不断送出民生大礼包。

图文由天津医保综合整理发布

责编|刘俊刘宇君孙海松高雪

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