在我国,慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis,CAG)患病率较高,但由于多数慢性胃炎患者无明显症状,因此粗略估计慢性胃炎患病率与Hp感染率相当或略高,而CAG在普通人群中的发病率为1.2%-7.1%。CAG病程长,多与Hp感染、饮食、免疫因素相关,其胃黏膜萎缩变薄、腺体萎缩数目减少和功能低下使分泌功能下降,导致消化吸收功能不全和防御功能降低。CAG由于其发病机制不明确、西医无特效药物仅能对症治疗、存在向胃癌进展的可能性,因此中医通过辩证论治、三因制宜的治疗方法,显示出较强的优势。

CAG临床症状多见胃脘隐痛、大便稀或溏、胀满、食欲减退、疲劳乏力等,中医可归属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴,以脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证、胃阴不足证及胃络瘀血证出现频率最高。笔者师从于谢晶日教授,国家级名中医,博士研究生导师,黑龙江省中医消化病学重点学科带头人。谢师从事中医内科临床和研究工作四十余年,认为慢性萎缩性胃炎与脾胃密切相关,脾属太阴,胃属阳明,一阴一阳共同运化水谷。慢性萎缩性胃炎早期以脾胃虚弱为主,脾为气虚,胃为阴虚,阴阳同病;久病成瘀,气郁者肝克脾土,血瘀者脉络凝滞;瘀滞日久化湿化热成毒,瘀毒凝滞形成胃癌肿块。张介宾曰:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”,故慢性萎缩性胃炎阶段,应阴阳并治,改善脾胃的功能和结构。

1胃黏膜细胞凋亡与基因调控

目前被广泛采纳的观点认为,胃癌演变规律是慢性胃炎、萎缩、肠化生及异型增生、胃癌四个阶段。细胞凋亡是胃黏膜上皮细胞死亡的主要形式。实验研究表明,在这个过程中以肠上皮化生作为分界,之前的CAG阶段随病情的加重,细胞凋亡指数呈上升趋势。过度凋亡不仅导致黏膜腺体减少,而且刺激细胞增殖,逐渐产生功能和形态的改变。在过度细胞凋亡的细胞中Bcl-2异常增多,Bcl-2可以抑制各种因素诱导的细胞凋亡,从而使细胞逃避凋亡机制,也使分化不良细胞的以存活,造成胃癌前病变。人体内的p53基因可以控制细胞细胞增殖,修复受损DNA,但其突变也导致CAG向胃癌发展。因此,细胞凋亡与增殖之间的关系失去平衡,在多种基因突变和因子调控下,使胃黏膜的病变沿着四个阶段逐步发展。

2“阳化气,阴成形”理论分析

2.1“阳化气”—功能之根

《黄帝内经素问集注》曰:“天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之”。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形”。可见气的升降出入推动了人体脏腑经络的生理功能。“阳化气”强调了生命活动过程,脾胃纳运相助、升降相因、燥湿相济的生理功能依靠脾气的推动和维持。外邪侵袭、饮食失调、情志不畅、先天禀赋不足、等因素均可损伤脾胃,导致脾气受损。症状以食欲不振、便溏、疲劳乏力、脘腹虚胀,舌淡有齿痕,苔薄白,脉沉弱为主。谢师临床多用党参、白术等药益气健脾,改善患者消化功能,不用温热性较强的人参,使健脾而不燥热,顾护胃阴。

2.2“阴成形”—形态之本

“阴成形”强调无形之气凝聚为有形之体,是生命活动的物质基础。人体之中,小到细胞结构,大到器官组织,有形之物都离不开阴的成形作用。李东垣认为以土比胃,土地润则万物生长,故胃性湿。CAG初期,胃阴亏虚,成形作用不足,导致胃黏膜腺体萎缩,黏膜变薄,影响胃肠消化液及消化激素分泌。患者症状以胃脘隐痛、食后饱胀、嘈杂不欲食为主。阳明燥土失于阴液滋润,又可化生虚热之标。精不足者,补之以味,谢师临证常用甘凉清润之品,如:北沙参、石斛等,佐以陈皮等理气之品使补而不滞。有虚热者酌加牡丹皮、焦栀子等清热,但切忌苦寒易伤脾气。此类患者胃镜下黏膜多成白色为主或血管透见,可结合辩证。

2.3“阳化气,阴成形”与CAG形成

谢师认为患者脾胃虚弱,脾气虚则胃肠功能低下,如平滑肌传送功能迟缓,神经调节障碍,分泌功能失常,导致消化吸收不良。胃阴亏耗则胃黏膜腺体萎缩,成形不足。治疗上应注重健脾,调节胃肠功能,益胃阴,改善胃黏膜状态。

3萎缩、肠化及异型增生的逆转

病程迁延不愈,脾胃虚弱,运化不及,形成郁滞,聚湿成痰,气机不畅,此时病机虚实夹杂。气机不畅不仅表现为胀满、窜痛和症状的情绪相关性,气滞日久必及血分,血行不畅,瘀滞于胃络,又生成瘀血这一病理产物。痰、湿、瘀的形成,使胃黏膜细胞凋亡与增殖进一步失调,不良分化细胞得以生存。若不及时治疗,瘀血痰湿留滞不去,湿郁日久化热伤津,实与虚、滞与瘀互为因果恶性循环,痰、湿、热、瘀互结成毒,导致最终恶化为胃癌。目前认为在CAG进展的过程中存在“不可逆”点,虽然节点尚不明确,但谢师认为及时调整患者体内状态,去除外邪,化解病理产物,对萎缩、肠化及异型增生的逆转十分必要。故治疗时常加入川芎、乳香等药物活血行气止痛,瘀血较重者加三棱、莪术;祛湿的基础是调理脾胃功能,还可加入豆蔻化湿浊,湿去阴液可生;肠化和异性增生严重者可加蚤休等药物,现代研究认为,清热解毒药有解毒、解热、抗炎和免疫调节等药理作用。



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